* 本知情同意书一式两份。一份交办理“专用卡”者本人，一份留发卡单位存档。
附件2： 麻醉药品专用卡
（参考样式）
发卡时间 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
发卡机构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
编号 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
供药医疗机构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
编号
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│患者姓名 │ │性别│ │年龄│ │
├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤
│身份证号 │ │ 电 话 │ │
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│工作单位 │ │ 家庭住址 │ │
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│存档病历号 │ │诊断证明书号│ │
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│诊断单位 │ │首次办卡日期│ │
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限│ │
├──────┼───────────────────────┤
│备注 │ │
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名 │ │ 身份证号 │ │
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系 │ │ 联系电话 │ │
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│ │ │
│ 其 │ │
│ │ │
│ │ │
│ 它 │ │
│ │ 经办人： 年 月 日 │
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