申领单位(盖章)：______________
申领人(签字)：_______________
申领日期：年_____月_____日
此页由申领单位填写：
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│1.1 组织机构代码 □□□□□□□□-□ │
│1.2 机构名称(全称)： │
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│2.0 机构属性代码： │
│2.1 经济类型代码 □□ │
│ 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 │
│ 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资 │
│ 22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他 │
│2.2 卫生机构(组织)类别代码 □□□□ │
│2.3 机构分类管理代码 □ │
│ 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构9其他卫生机构 │
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│3.0 通讯联系： │
│3.1 地 址： │
│3.2 邮政编码 □□□□□□ │
│3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□(区号)-□□□□□□□□ │
│3.4 单位电子邮箱(E-mail)： │
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│3.5 单位网站域名： │
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│4.1 单位开业/成立时间： □□□□年 │
│4.2 法定代表人(单位负责人)： │
│4.3 注册资金(万元)： □□□□□ │
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│5.1 登记批准机构： │
│5.2 批准文号或注册号： │
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│6.0 设置/主办单位 □ │
│ 1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人 │
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│7.0 政府办卫生机构隶属关系 □ │
│ 1中央属 2省、自治区、直辖市属 │
│ 3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市、省辖市区属 │
│ 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属 │
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│8.0 下设直属分站(院、所)个数 □□ │
│8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□ │
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