生物制品批签发现场抽样记录表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃制品名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃制品商品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃被抽样单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃被抽样单位详细地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────────────┬─────────────────────┨
┃电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│传真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────────┬──────────┼──────────┬──────────┨
┃　　　抽样批号　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃　　　 批 量　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃　　　 规 格　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃　　　抽 样 量　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃　　　有效期至　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃　 批签发资料页数　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┠──────────┴──────────┴──────────┴──────────┨
┃样品包装： 剂型： 贮存温度：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃抽样人签字： 200 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃被抽样单位负责人签字：　200　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃被抽样单位要求和建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃ 药检所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃ 公 章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页