A17A.欠债的原因是：(1)购买或修建房屋 (2)购买耐用消费品 (3)看病 (4)孩子受教育 (5)用于日常生活 (6)其他
A18.若您家居住农村，无其它医疗保险，您是否愿意参加合作医疗：
(0)否 (1)是
A18A.如果愿意，每年您全家为参加合作医疗可以支付多少钱
第二部分 住户成员健康询问调查表
1、住户成员个人基本情况调查
BO、住户成员编码
B1、住户成员姓名： （01填写户主的姓名）
B2、与户主关系：
(1)户主 (2)配偶 (3)子女 (4)孙子女 (5)父母 (6)祖父母 (7)兄弟姐妹 (8)其他
B3、性别：
(0) 男 (1) 女
B4、出生年月日： (年/月/日)
B5、身高： （厘米）
B6、体重： （公斤）
B7、婚姻状况(15岁及以上)：
(1)未婚 (2)初婚 (3)再婚 (4)离婚 (5)丧偶
B8、文化程度(15岁及以上)：
(1)不识字或识字少 (2)小学 (3)初中 (4)高中技校 (5)中专 (6)大专 (7)大学及以上
B9、您受过多少年的学校教育（年，包括全部在校教育）：
B10、就业状况(15岁及以上)：
(1)非农在岗 (2)下岗或失业 (3)离退休 (6)农林牧渔业 (4)学生 (5)无业
B10A、若非农在岗时，主要从事：
(1)机关企事业单位管理人员 (2)有专业职称技术人员 (3)办事或一般业务人员 (4)商业和服务业 (5)制造，生产，运输和有关人员 (6)其他
B11、 经常就诊单位：
(1)私人开业 (2)单位、村卫生室或卫生服务站 (3)门诊部所 (4)乡镇街道卫生院或卫生服务中心 (5)县市区医院 (6)市(地)医院 (7)省级医院 (8)部队医院 (9)县中医院 (10)地市以上中医院 (11)其他
B11A、选择上述单位主要原因：
(1)距离近 (2)价格低 (3)质量好 (4)定点单位 (5)有熟人 （6）有信赖医生 (7)服务态度好 （8）其他
B12、医疗保障形式：
B13、门诊费用负担方式：
B14、住院费用负担方式：
2、住户成员两周患病、慢性疾病患病情况
B15、两周发病或患病情况：调查前14天内，您是否觉得有身体不适?
(0)否 (1)是 (转问两周病伤表)
B16、调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病?
