5　不戴 (如果被调查者回答戴，在回答下面两个　　问题时请考虑戴眼镜或者隐形眼镜时的情况。)　
　　C14A、您辨认出马路对面约20米处的熟人的困难程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C14B、您观看和辨认一臂远的物体或阅读时的困难程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　1　睡眠和精力
　　C15、过去30天您在睡眠方面的困难程度，如入睡、夜间经常醒来或者早晨醒来过早？
　　C16、过去30天您感到没有休息好、精神不好的程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度　
　　1　情绪　　
　　C17、过去30天您悲伤、情绪低落或抑郁的程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　C18、过去30天您的烦恼或忧虑的程度？
　　1.没有　2.轻度　3.中度　4.重度　5.极度
　　4、15岁及以上住户成员健康危险因素
　　1　吸烟情况
　　D1A、您吸烟吗？
　 （1）从未吸 （2）偶尔吸，无习惯 （3）经常吸或习惯性吸烟 （4）已戒烟
　　D1B、请问您吸了多少年？
　　D1C、您目前平均每天吸多少支烟：
　　D1D、请问您戒烟多少年了？
　　1　饮酒情况
　　D2A、您饮酒吗？
　　（1）从未饮 （2）偶尔饮，无习惯（3）经常饮或习惯性饮酒（4）已戒酒
　　D2B、请问您饮酒多少年？
　　D2C、每周平均饮几次？
　　D2D、平均每次饮各种酒相当于白酒量(55度)多少两？
　　D2E、请问您戒酒多少年了？
　　1　体育锻炼
　　D3A、半年来，您业余时间是否参加体育锻炼或健身活动?
　　D3B、请问您每周锻炼几次？
　　D3C、平均每次锻炼多少分钟？
　　D3D、您坚持体育锻炼或健身活动有多少年了？
　　第三部分：卫生服务利用情况
　　1、两周病伤情况调查
　　1.在调查前的2周内主要有哪些不适：　
　　2.您患的是什么病或伤？　(填疾病名称)
　　2A.您患的是什么病或伤？　(填疾病编码)
　　3.您患的病是：
　　(1)急性病两周内发生　(2)急性病两周前发生延续到两周内　(3)慢性病持续到两周内
　　4.你自己感觉所患病伤的严重程度：
　　(1)不严重　(2)一般　(3)严重　(4)说不好　
　　5.您这次病伤前后持续了多少天数？　
　　6.(如您在工作)， 您因这次病伤，休工了多少天数？

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