(一)此表可复印。不同的监督检查项目应分别填报报表；
(二)各省(区、市)药监局按照本通知所附的监督检查情况报告表自行复印并自行编排序号。其中：
监督检查情况报告表1为对医疗机构制剂检查情况报告表；
监督检查情况报告表2为对农村诊所和乡镇卫生院用药检查情况报告表；
监督检查情况报告表3为对特色诊所、门诊部用药和配制制剂检查情况报告表；
监督检查情况报告表4为过期失效药品清查情况报告表；
监督检查情况报告表5为对更改药品生产批号检查情况报告表；
监督检查情况报告表6为对篡改药品使用说明书检查情况报告表；
监督检查情况报告表7为落实国药监市〔2002〕341号文件情况报告表。
未查出违法行为的项目，届时也一并上报说明。
附件：2003年药品专项监督检查情况报告表
国家药品监督管理局
二00三年二月十七日
2003年药品专项监督检查情况报告表
编号：
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│监督检查项目： │ │
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│监督检查时间： │ │
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│监督检查出动检查人员数量： │ │
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│监督检查实际检查的单位数量：│ │
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│实际检查的单位数占应查单位数的比例：│ │
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│监督检查中发现的主要违法行为： │
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│ │
│ │
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│对违法行为的处罚结果： │
│ 本项监督检查罚款总计： 没收违法所得总计： │
│ 责令停产停业整顿总计： 撤销批准证明文件总计： │
│ 查没假劣药品品种总计： 查没假劣药品数额总计： │
│ 吊销许可证总计： 移送司法机关处理案件总计： │
│ 移送司法机关追究刑事责任人员总计： │
│ 清查过期失效药品品种总计： 清查过期失效药品总值： │
│ 依法对违法行为给予的其他处罚： │
│ │
│ │
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│上报机关及上报日期： │
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│ 省（区、市）药监局印章 年 月 日 │
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