填表单位（盖章）： 填表人 填表日期 年 月 日
附表2： 急性血吸虫病暴发流行病学调查表
编号_________住址_________县_____乡______村______组______
一、一般情况
姓名_______性别（男=1；女=2） 出生________年______月
文化程度：（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专及大学＝5）
职业：农民=1；渔民=2；学生=3；学龄前儿童=4；教师=5；干部=6；商人=7；副业=8；其它=9
曾否患过血吸虫病：慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4
血吸虫病治疗史：（有=1；无=2）
治疗次数： 1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5
末次治疗时间：________年________月，治疗依据________
二、感染情况
1．发病前接触疫水日期：_______月_______日，接触疫水时数：________小时_____
感染地点：________省______县______乡______村______居民组_____
环境类型：河=1；沟=2；田=3；塘=4；江滩=5；湖滩=6；洲滩=7
距居民点距离____________米
植被：杂草=1；芦苇=2；树林=3；其它=4（列名）
2．感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺：是=1；否=2
灭螺方法：药物=1；环境改造=2
该处曾否发生过急感：否=1；散发=2；成批=3；发生年份：______，_______
3．本次感染接触疫水的方式
抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；
洗刷生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=9（列名）
4．同时接触疫水_______人，已有_______人发病
三、发病情况
1．诊断依据：有新近疫水接触史=1；有不明原因的长期发烧=2；血检阳性=3；粪检阳性=4，EPG____；其它=5（列出）
2．发病时间：_______年______月_____日，诊断机构名称：_________
四、检查及治疗情况：
1．治疗前最高体温___________℃，肝脏：剑突下_______cm，肋下_______cm
质地：软=1；中=2；硬=3，______压痛：轻=1；中=2；重=3；无=4
