二00三年八月二十八日

附件：　　　　建设项目放射防护评价报告书审查申请表

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　┃建设项目名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃建设项目性质　　　│新建 □　　　　扩建 □　　　　　改建□　　　　　　　　　　┃
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　┃项目建设单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃单位法人　　│　　　　　　　│联系电话　　│　　　　　　│单位性质　　│　　　┃
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　┃联系人　　　│　　　　　　　│联系电话　　│　　　　　　│E－mail　　 │　　　┃
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　┃主要设备名称和型号　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃生产厂家　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃设计单位　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃评价报告书类型　　│放射防护评价报告 □　防护设施防护效果评价报告 □　　　　　┃
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　┃评价机构名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃评价机构负责人　　　　　　│　　　　　　　　　│联系电话　　　│　　　　　　　┃
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　┃评价报告书起草人　　　　　│　　　　　　　　　│联系电话　　　│　　　　　　　┃
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　┃提交资料　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃申请单位负责　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章　　　　　　　　　　　　┃
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