附件5： 特种设备设计文件鉴定报告
报告编号：
设备种类：大型游乐设施
设备类型：
设备型式：
设备名称：
申请单位：
设计单位：
批准日期：
鉴定机构： （盖章）
国家质量监督检验检疫总局制
注意事项
1.本报告书适用于大型游乐设施设计文件的鉴定。
2.本报告书无鉴定、审核、批准人员签字和鉴定 机构章无效。
3.本报告书应当由计算机打印输出或用钢笔填写 ，字迹应当工整，涂改无效。
4.本报告书一式二份，由鉴定机构和申请单位分别保存。
5.申请单位对鉴定报告如有异议，应当在收到报告书十五日内，向鉴定机构提交书面材料。
鉴定机构信息
机构名称：
地址：
邮政编码：
电话：
传真：
Email:
大型游乐设施设计文件鉴定报告
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┃ 设备名称 │ │型号规格 │ ┃
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┃ 申请单位 │ │ 设计单位 │ ┃
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┃ 设备类型 │ │ 设计日期 │ ┃
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┃ 设计属性 │□新设计 □修改设计│ 鉴定属性 │ □鉴定 □确认 ┃
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┃ 鉴定地点 │ │ 鉴定日期 │ ┃
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┃ 鉴定依据 │ │ 鉴定人员 │ ┃
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┃ 复审日期 │ │ 复审人员 │ ┃
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┃ 鉴 │ ┃
┃ 定 │ ┃
┃ 结 │ ┃
┃ 论 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃鉴定所覆盖范│ ┃
┃围 │ ┃
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┃ 备 注 │ ┃
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┃ （鉴定机构章） ┃
┃鉴定： 审核： 批准： 年 月 日 ┃
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┃ 主要技术参数 │ │
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┃ 主要设计依据 │ │
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┃ 简 图 │
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┃ │
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┃项目类别│编号│鉴定项目│鉴定结果│结 论│备 注┃
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