4.1 血常规
初诊时：白细胞计数： ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %
入院时：白细胞计数： ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %
4.2 胸部Ｘ线检查
初诊时： 日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
入院时： 日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
（具体描述）
4.3 血清学检测结果：
4.3.1 第一份血清 采血时间： 年 月日
SARS－IgM⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS－IgG⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS－总抗体⑴阴性 ⑵阳性 □
4.3.2 第二份血清 采血时间： 年 月 日
SARS－IgM⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS－IgG⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS－总抗体⑴阴性 ⑵阳性 □
4.4 病原学检测结果：
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┃标本类型 │采样时间 │ 检测项目及结果 ┃
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┃ │ │PCR │RT－PCR │核酸测序 │病毒分离 ┃
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┃粪便 │ │ │ │ │ ┃
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┃咽拭液 │ │ │ │ │ ┃
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┃痰 │ │ │ │ │ ┃
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┃血液 │ │ │ │ │ ┃
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注：①阴性 ②阳性 ③未检测
5.流行病学史调查：
调查日期：
5.1 发病前一周内逐日活动情况（填写下表）
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┃日期│活动内容│活动地点│接触人员（有无接触发热等可疑病人） ┃
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注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项
5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。
5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：⑴是 ⑵否 □
若是，请填写下表
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┃ 患者 │发病时│临床诊断│与患者关│最后接触时间│ 接触方式 │ 接触频率 │ 接触地点 ┃
┃ 姓名 │间 │ │系 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：1.与患者关系：⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它
2.接触方式：⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
3.接触频率描述：⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍⑸医院
⑹室内公共场所 ⑺其他
5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：⑴是 ⑵否 □
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┃ 接触动物情况 │ 接触方式 ┃
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┃ 时间 │ 地点 │动物名称│ 1) 销售│屠宰│2)烹饪│3)吃│4)其他┃
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5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况
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┃ 日期 │ 活动内容 │ 活动地点 │ 接触人员 ┃
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