5.6 发病后至住院前密切接触者：
5.6.1 家庭、亲友
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┃ 接触者姓名 │ 性别 │年龄│ 关系 │ 接触情况 │ 住址（或工作单位） │ 电话号码 ┃
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5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：
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┃ 单位名称 │ 地址及联系电话 │ 主要联系人 │ 接触者名单 ┃
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6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
6.1 最后诊断：⑴疑似非典 ⑵临床诊断非典⑶ 实验室确诊非典
⑷排除（其它疾病名 ） □
排除依据：
6.2 转归： ⑴痊愈 ⑵死亡 □
若病例死亡，则填写6.2.1
6.2.1 病例死亡时间 年 月 日□□□□□□□□
7.调查小结：
补充调查（时间、内容等）：
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□
调查者签名：
附： SARS病例个案调查表填表说明
1.请您用钢笔或圆珠笔填写，字迹要工整。
2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4.使用6位国标码，如广东省为440100
5.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20031205。
6.初诊单位、诊治医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
7.活动、外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
8.调查表中“非典”是“SARS”的简称。
附表2 SARS病例密切接触者调查表
国标码 □□□□□□ 病例姓名： 病例编码 □□□□
病例身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院：住院号：
接触者序号 □□□
1.一般情况：
1.1 姓名： 1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别： ⑴男 ⑵女□
1.4 年龄(岁)： □□
1.5 职业：
1.5.1 医院工作人员：□
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.5.2非医院工作者：□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民工 ⑽农 民
⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
1.6 现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1 联系电话
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察
⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察□
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□
1.10 转归：□
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为临床诊断病例
⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □(若否，跳转至2)
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□
2.接触地点：
2.1 家⑴是 ⑵否 □
2.2 工作单位⑴是 ⑵否 □
2.3 学校⑴是 ⑵否 □
2.4 集体宿舍⑴是 ⑵否 □
2.5 医院⑴是 ⑵否 □
2.5.1 若是，则医院名称
2.6 室内公共场所⑴是 ⑵否 □
2.7 飞机、火车或轮船⑴是 ⑵否 □
2.7.1 若是，则具体班次 时间：
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1 诊查病人⑴是 ⑵否 □
3.2 护理病人⑴是 ⑵否 □
3.3 检验标本⑴是 ⑵否 □
3.4 辅助检查⑴是 ⑵否 □
3.5 接触病人分泌物、排泄物等⑴是 ⑵否 □
3.6 气管插管⑴是 ⑵否 □
3.7 病房及过道打扫⑴是 ⑵否 □
3.8 探视病人⑴是 ⑵否 □
3.9 去其它医院⑴是 ⑵否 □
3.10 其它方式
3.11 接触时采取防护措施情况：
4.其他人员与非典病人接触方式调查：
4.1 与病人同进餐⑴是 ⑵否 □
4.2 与病人同处一室⑴是 ⑵否 □
4.3 与病人同一病区⑴是 ⑵否 □
4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是 ⑵否 □
