表2
香港/澳门特别行政区永久性居民（港/澳中医专业学历）
参加国家医师资格考试申请实习审核表
中华人民共和国卫生部印制
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┃姓名： │性别： 男（ ） 女（ ） │照片 ┃
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┃地区：香港（ ） 澳门（） │出生日期： 年 月 日 │ ┃
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┃永久身份证名称和号码： │ ┃
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┃联系电话： │ ┃
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┃通讯地址： 邮政编码： │ ┃
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┃电子邮件： │ ┃
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┃毕业学校： │ ┃
┃ │ ┃
┃ │授予本科学历的毕业学校 ┃
┃ │盖章 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃学历： │专业： │ ┃
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┃入学时间： 年 月 日 │ ┃
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┃毕业时间： 年 月 日 │ ┃
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┃毕业证书编码： │ ┃
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┃取得香港/澳门合法行医权时间： │ ┃
┃ │香港指定机构/澳门卫生局 ┃
┃ 年 月 日 │签章 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃行医执照号码： │ ┃
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┃实习医院名称： ┃
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┃实习岗位类别： 临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） ┃
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┃实 习 期 限： 年 月 至 年 月 ┃
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┃申请人签字 │实习医院意见 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 年 月 日 │（盖章） 年 月 日 ┃
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┃备注： ┃
┃1、此表仅限于取得港/澳中医专业学历的，拟在内地实习并申请参加国家医师资格考试的香港/澳 ┃
┃门永久性居民使用。 ┃
┃2、请申请人持此表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。 ┃
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