注：“初审意见”填“通过”、“整改”或者“撤销”，“年审结论”填“通过”或者“撤销”，“通过类型”填“A”或者“B”。

　　附件3

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│ 机 构 名 称　│法定代表人│ 负责人 │　　　住　 所　　　 │终止日期│　许可证编码　│
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│ 注 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 销 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 备 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 案 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 原 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 因 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备注：　　　　│报备机关：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　 日│
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