三、发行人基本情况
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┃ 情况 │ 内容 ┃
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┃发行人名称 │ ┃
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┃证券代码 │ ┃
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┃注册资本 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃注册地址 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃主要办公地址 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃法定代表人 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃实际控制人 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃联系人 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃联系电话 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃本次证券发行类型 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃本次证券发行时间 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃本次证券上市时间 │ ┃
┠─────────────────┼──────────────────────┨
┃本次证券上市地点 │ ┃
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┃其他 │ ┃
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四、保荐工作概述
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┃ 项 目 │ 情 况 ┃
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┃1、说明保荐机构及保荐代表人对发行人 │ ┃
┃所做的主要保荐工作 │ ┃
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┃2、发行人配合保荐工作的情况 │ ┃
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┃3、发行人聘请的中介机构配合保荐工作 │ ┃
┃的情况 │ ┃
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┃4、其 他 │ ┃
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五、保荐机构在履行保荐职责和协调发行人及其聘请的中介机构过程中发生的重大事项
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┃ 事项 │ 说明 ┃
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┃1 │ ┃
┠──────────────────┼─────────────────────┨
┃2 │ ┃
┠──────────────────┼─────────────────────┨
┃3 │ ┃
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┃ │ ┃
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六、其他申报事项
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┃ 申报事项 │ 说明 ┃
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┃1 │ ┃
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┃2 │ ┃
┠──────────────────┼─────────────────────┨
┃3 │ ┃
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┃ │ ┃
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保荐代表人、保荐机构董事长或总经理对本表和证明文件及其相关资料予以确认，亲笔签名，保荐机构加盖公章。
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┃保荐代表人签名 │ ┃
┃ │ 年 月 日┃
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┃保荐机构董事长或总经理│ ┃
┃签名 │ ┃
┃ │ 年 月 日┃
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┃ │ ┃
┃保荐机构公章 │ 年 月 日┃
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表五 保荐代表人注册登记表(R-1)
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┃申请人姓名： │申报时间： ┃
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