（如制剂剂型等内容填写空间不够，可另加附页）

　　　　　　　　　　　　 　 生产剂型和品种表

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┃药品名称│原料药、制剂剂型│规格│　　药品批准文号或报批情况　　┃
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　　药品监督管理局

　　　　　　　　　　　 药品GMP认证初审意见表

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┃　企业名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　认证范围│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃初审意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃经 办 人│　　　　　　　　　　　（签名）│初审单位(公章)　　　　　　　　┃
┃　　　　│年　　　月　　　日　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　年　　月　　日　　　┃
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┃处审核人│　　　　　　　　　　　（签名）│　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　│　　　　　　年　　　月　　　日│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃局核准人│　　　　　　　　　　　（签名）│　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　│　　　　　　年　　　月　　　日│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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