9、示范及推广计划：申请单位在未来五年内引智成果示范推广计划及预期目标。
10、照片页应附有10幅5寸的原版光面彩色照片，内容包括：基地全景、外国专家在基地工作、基地人员在国外培训及引智成果特写的照片。每幅照片须附简要文字说明。
11、此表用A4打印纸打印，补充材料请附在申报表后。
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┃ │基地或示│ │ 类别 │推广基地（ ）┃
┃ 申请 │范单位名│ │ │ ┃
┃ │称 │ │ │ ┃
┃ 单位 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ 情况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │示范单位（ ）┃
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┃ │ 负责人 │ │职务职│ │ 行业 │ ┃
┃ │ │ │称 │ │ │ ┃
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┃ │ 电 话 │ │ 传真 │ │ 手机 │ ┃
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┃ │ 单位 │ │单位性│ ┃
┃ │ 名称 │ │质 │ ┃
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┃ │ 通讯 │ │法人代│ ┃
┃ │ 地址 │ │表 │ ┃
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┃ │ 总人数 │ 人 │高级职│人 │中级职│ ┃
┃ │ │ │称 │ │称 │ ┃
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┃ │网址 │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │电子 │ ┃
┃ │ 邮件 │ ┃
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┃主要业务： ┃
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┃科研能力： ┃
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┃成果示范推广能力： ┃
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┃引智成果来源： ┃
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┃引智成果情况详细说明： ┃
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┃示范及推广计划： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 是否愿意加入“协作 │ 是 │ │ 否 │ ┃
┃网”（请打√） │ │ │ │ ┃
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┃申请单位意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃负责人（签字）： 职务： 单位公章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃
┃专家评审意见（由引智归口部门专家咨询委员会填写）： ┃
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┃ 专家姓名 │ 工作单位 │职务职称 │联系电话┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃行业主管部门审核意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃负责人（签字）： 职务： 单位公章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃引智归口部门审核意见 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 负责人（签字）： 职务： 单位公章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃国家外国专家局专家咨询委员会评审意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃负责人（签字）： 职务： 单位公章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃ 专家姓名 │ 工作单位 │职务职称│ 联系电话┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃国家外国专家局评审意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃负责人（签字）： 职务： 单位公章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃ 照片及说明 ┃
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┃ 照片及说明 ┃
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┃（此页请自行复印） ┃
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