附件2：　　　　　　创建全国社区卫生服务示范区申请表

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┃　 申请单位　 │省（自治区、直辖市）　　　 市　　　　 区　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 联 系 人　 │　　　　　　　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 工作单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　职务　│　　　　　　　　┃
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┃申报│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃区基│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃本情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃区政府意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　 200　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃市政府意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　 200　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃省级联合领导小组评估意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　 200　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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