注：
1．本样式供人民法院在记录自然人口头起诉时使用。
2．“原告”、“被告”栏内，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯和工作单位。住所和送达地址相同的，可以在送达地址空白处注明同上。被告是法人或者其他组织的，应写明其名称、住所、送达地址和电话。
3．原告、被告是两个以上或案件有第三人时可以在预留空格内填写。
4．人民法院应当将口头起诉登记表的内容以口头或书面方式告诉被告，被告要求复制或摘录的，应予准许。
5．本表可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑打印方式填写。
样式之二 _____________人民法院
当事人送达地址确认书
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│案由 │ │ 案号 │ ( ) 字第 号 │
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│人民法│ 根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第九条、│
│院对当│第十条的规定： │
│事人填│ 一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记│
│写送达│、备案的住所地为送达地址。 │
│地址确│ 二、因当事人自己提供的送达地址不准确，地址变更后来及时告知人民法院│
│认书的│，或者当事人拒不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的，按下列│
│告知事│方式处理： │
│项 │ (一)邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日； │
│ │ (二)直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。 │
├───┼───────────────────────────────────┤
│当事人│当事人(原告、被告或第三人)： │
│提供的│送达地址： │
│自己的│邮政编码： │
│送达地│收件人： │
│址 │电话(移动电话)： │
│ │其他联系方式： │
├───┼───────────────────────────────────┤
│当事人│ 我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上│
│对自己│述地址是准确、有效的。 │
│送达地│ │
│址的确│ 当事人：签名或捺印 │
│认 │ _______年_____月______日 │
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│备 考│ │
├───┼───────────────────────────────────┤
│法院工│ │
│作人员│ 签名：___________ │
└───┴───────────────────────────────────┘
注：
1．本样式供所有适用民事简易程序的案件使用。
2．当事人填写本表前，应当仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地址确认书的书面告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。
