附表：非典预警病例报告卡（一式两份，分别由医院临床科室和预防保健科保存）
附表 非典预警病例报告卡
报告卡编号：□□□□
一、基本情况
患者姓名： （患儿家长姓名： ）
性别：1 男 2 女 身份证号：
出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： ）
工作单位：
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）
户口地址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）
工作单位地址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）
联系电话：_________（单位）_________（家）_________（手机）
户籍：1 本县区 2 本市其他县区 3 本省其它地市 4 外省 5 港澳 6 外籍
患者职业：1 幼托儿童 2 散居儿童 3 学生（大中小学） 4 教师 5 保育员及保姆 6 饮炊食品业 7 商业服务 8 医务人员 9 工人 10 民工 11 农民 12 牧民 13 渔（船） 民 14 干部职员 15 离退人员 16 家务及待业 17 其他（ ） 18 不详
二、发病诊断情况
发病日期： 年 月 日
初步诊断：____________
诊断日期： 年 月 日
是否收入院： 1 是 2 否 入院日期： 年 月 日
入院临床诊断：____________
报告单位：_____________医院_____________科室（病区）
报告人：______________ 报告日期： 年 月 日 时
三、流行病学史
如果为医院工作人员，具体科室为：
发病前两周内是否接触过同类病人？ 1 是 2 否
