2．车辆信息：
2．1 车辆识别信息
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 厂 牌 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 车 型 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 年 款 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 型 号 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 车辆类型 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 车身形式 │ ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
2．2 车型的特征信息：
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2．3 缺陷车辆档案：
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓
┃ 生产日期 │ VIN编码 │ 发动机号 │ 车架号┃
┠─────────┼───────┼──────────┼───────┨
┃ │ │ │ ┃
┠─────────┼───────┼──────────┼───────┨
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛
3．缺陷描述：
3．1 缺陷的详细信息，所属系统及其位置
_________________________________________________
_________________________________________________
3．2 可能导致缺陷的原因
_________________________________________________
_________________________________________________
3．3 缺陷导致的后果，包括：发生缺陷车辆的数量、事故、人员伤亡情况、索赔案件，说明可能产生的不合理危险及其严重程度
_________________________________________________
_________________________________________________
3．4 缺陷发生前及发生时车辆的预警和警示信息。如：异响，报警灯等。
_________________________________________________
_________________________________________________
企业名称（签章）
日 期
附件4：
车主关于汽车产品缺陷的报告
1．车主信息
┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃姓名（企业名称） │ ┃
┠──────────────┼──────────┬──────┬────┨
┃证件号码 │ │联系人* │ ┃
┠──────────────┼──────────┴──────┴────┨
┃地址 │ ┃
┠──────────────┼──┬───────┬───────────┨
┃邮政编码 │ │电子邮件 │ ┃
┠──────────────┼──┼───────┼───────────┨
┃电话 │ │传真 │ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛
注：*车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。
2．车辆信息
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃厂牌 │ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃车型 │ ┃
┠──────────┼────────┬───────────┬─────┨
┃年款 │ │型号 │ ┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃发动机号 │ │车架号 │ ┃
┠──────────┼────────┴───────────┴─────┨
┃VIN编码 │ .................. ┃
┠──────────┼────────┬───────────┬─────┨
┃车辆类型* │ │车身形式* │ ┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃生产日期 │ │购买日期 │ ┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃行驶里程 │ │是否为二手车 │A、是B、否┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃发动机排量* │ │汽缸数* │ ┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃驱动形式* │ │是否安装ABS* │A、是B、否┃
┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨
┃安全带形式* │ │安全气囊形式* │ ┃
┠──────────┼────────┴───────────┴─────┨
┃车身形式* │ ┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
