注：*可以不填写
车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。
驱动形式指：前/后、四轮
3．销售商信息
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┃企业名称 │ ┃
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┃ 地 址 │ ┃
┠─────────┼─────────┬───────┬─────────┨
┃邮政编码 │ │电子邮件 │ ┃
┠─────────┼─────────┼───────┼─────────┨
┃ 电 话 │ │传真 │ ┃
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4．缺陷描述
缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述
_________________________________________________
_________________________________________________
5．发现缺陷的状态
时间：
车辆里程：
车速：
其它：
_________________________________________________
_________________________________________________
6．是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触
A、是 B、否
7．交通事故描述
是否发生碰撞或起火：
哪个气囊膨开：
伤亡人数：
估计的直接经济损失：
其它：
8．轮胎问题描述（如果存在）：
_________________________________________________
_________________________________________________
车主（签章）
日期
附件5：
缺陷汽车产品召回行动计划书缺陷汽车产品召回通知书的内容
（销售商/租赁商/修理商/车主）：
经确认，___________（制造商名称）生产的部分车型存在缺陷。根据《缺陷汽车产品召回管理规定》的相关规定，我公司决定将本通知中说明的车辆实施召回，以消除安全缺陷。
1．召回车辆信息
1．1 车辆识别信息
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┃ 厂 牌 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 车 型 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 年 款 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 型 号 │ ┃
┠────────────┼────────────┬───────┨
┃ 生产日期 │起： │止： ┃
┠────────────┼────────────┼───────┨
┃ VIN范围 │起： │止： ┃
┠────────────┼────────────┼───────┨
┃ 发动机号范围 │起： │止： ┃
┠────────────┼────────────┼───────┨
┃ 车架号范围 │起： │止： ┃
┠────────────┼────────────┴───────┨
┃ 车辆类型 │ ┃
┠────────────┼─────────────┬──────┨
┃ 车身形式 │ │照片 ┃
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1．2 车型的特征信息
_________________________________________________
_________________________________________________
1．3 涉及到召回的车辆的生产年代和车型信息
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┃ 车型 │ 生产日期 │ 可能召回的数量┃
┠─────────┼────────────┼────────┨
┃ │ │ ┃
┠─────────┼────────────┼────────┨
┃ │ │ ┃
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