变更后的煤矿企业情况表
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┃企│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃业│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 经济类型│ │隶属关系 │ │从业人 │ ┃
┃ │ │ │ │ │员人数 │ ┃
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┃矿│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃井│ │ │ │ ┃
┃情│ │ │ │ ┃
┃况│ │ │ │ ┃
┠─┼─────┼──────────────┼────────┼───┨
┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
┠─┼─────┼────┬─────┬───┴────┬───┴┬──┨
┃ │ 经济类型│ │隶属关系 │ │从业人 │ ┃
┃ │ │ │ │ │员人数 │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ 采矿 │发证机│ │证号│ ┃
┃ │ 许可证 │关 │ │ │ ┃
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┃ │投产验收 │ │验收批准│ ┃
┃ │单位 │ │文号 │ ┃
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┃ │投产日期 │ 年 月│可采储量 │ 万吨│煤种│ ┃
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┃ │ 矿井开拓方式 │ │ 开采煤层 │ ┃
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┃ │矿井通风 │ 万吨/年│矿井核定生产│ 万吨/年│瓦斯 │ ┃
┃ │能力 │ │能力 │ │等级 │ ┃
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┃矿（井）│ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 煤矿或│ ┃
┃ 分公司│ ┃
┃ 意见 │主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃集团公司│ ┃
┃ 矿务局│ ┃
┃（公司）│主要负责人（签字） 单位盖章 ┃
┃ 意见 │ 年 月 日 ┃
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填写说明
1．根据《
煤矿企业安全生产许可证实施办法》第
二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。
5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。
7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
附件4：
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书(共三联)
（J煤矿安许证告字[aaaa]bbbb号）
＿＿＿＿＿＿＿＿：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。根据《
煤矿企业安全生产许可证实施办法》[国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号]的规定，经审核，请你单位补正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
受理人： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
（第一联 安全生产许可证颁发管理机关存档）
煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书(共三联)
（J煤矿安许证告字[aaaa]bbbb号）
＿＿＿＿＿＿＿＿：
你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证申请书及相关申请文件、资料收悉。根据《
煤矿企业安全生产许可证实施办法》[国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第8号]的规定，经审核，请你单位补正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
受理人： 联系电话：
（盖章）
年 月 日
（第二联 安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存）
