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中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知

  4.“费用”条款约定“本公司按投保人投资账户价值的一定比例收取投资账户管理费”,但是没有明确说明费用的比例、数额或最高上限。
  5.“暂停或延迟评估和交易”条款中,没有对暂停或延迟投资账户价值评估和交易的各种情况进行列举说明。
  6.约定“如果投保人申报的被保险人年龄不真实,本公司可以根据被保险人的真实年龄调整附加合同保费及个人账户价值”,但是没有在条款中说明具体的调整方法。
  五、健康保险条款存在问题示例
  1.属于补偿性质的医疗保险产品,在条款中没有明确告知投保人,对于已有社保医疗保障或单位报销医疗费用的被保险人患病,保险公司只承担医疗费差额部分的赔偿责任,导致在实际操作中引发合同纠纷。
  约定“若被保险人按政府的规定取得补偿,……本公司仅给付剩余的部分”,但没有显著标识以提请消费者注意。
  2.对投保人申请医疗保险金时应提供的凭证的规定,对消费者不公平。
  例如,要求投保人提供“本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证”;“由本公司认可医院出具的医疗诊断书、病理检查、化验检查、门诊及住院医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方”等。何为“本公司认可”,该条款中并未解释。
  3.关于医疗费用给付问题,没有明确说明被保险人从其他保险公司取得的医疗给付补偿是否需要扣除。在同一投保人投保多家商业保险的情况下,被保险人从一家保险公司获得赔偿后,又向第二家保险公司提出理赔申请,认为自己购买多家公司的保险产品就应该获得更高的保障,而不存在医疗费用在保险公司之间分摊的问题,从而引发纠纷。
  4.给付项目所依据的标准不够明确。
  例如,对于某些医疗费用的支出,是采用全国的标准,还是按照各省或各市的相关医疗机构的相关政策进行给付,条款未做明确规定。
  5.“医疗费用限制”中,出现“当地医疗行政主管部门规定”的语句,消费者对“当地”的理解可能会存在差异。
  6.重大疾病条款对疾病的定义所用的都是医学专用术语,与社会公众理解的疾病定义往往范围不同,在理赔过程中容易造成纠纷。
  7.关于癌症确定标准“以病理报告为准”,这对于已临床诊断为癌症、但无法进行“病理诊断”的情况,在实际操作中容易引起纠纷。
  8.健康险产品条款中约定,被保险人虽患某种疾病,但仍必须做某种手术才能给予赔付。随着医学的发展,该种疾病可能已经不再使用保险合同中规定的手术进行治疗,导致客户得不到赔偿。


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