卫生厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
财政厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
专员办审核意见（可另附）： 审核人（签字）： 负责人（签字、公章）：
附表2：
省（区、市）申请年度中央财政新型农村合作医疗制度补助资金表
卫生厅（局）（公章）：截止年月日财政厅（局）（公章）：
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│序│建立新│已参加│农业人│ 资金筹集到位情况（万元） │申请中│备注│
│号│型农村│合作医│口数（├──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┤央财政│ │
│ │合作医│疗农民│ 人） │农民│乡村│县级│市（地│省级│其他│合计│合作医│ │
│ │疗制度│人数（│ │个人│集体│财政│）级财│财政│ │ │疗补助│ │
│ │的县名│ 人） │ │缴费│组织│安排│政安排│安排│ │ │资金（│ │
│ │ 称 │ │ │ │支持│补助│补助资│补助│ │ │万元）│ │
│ │ │ │ │ │资金│资金│ 金 │资金│ │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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