矿山企业

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单 位 地 址

矿 山 名 称

采矿许可证

□新申请 □持有 □变更（三种情况请选择一种并打“√”）

编制单位

单 位 名 称

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资质证书名称

资质等级

发 证 机 关

证书编号

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审查申请

我单位已按《规范》要求编制矿山地质环境保护与治理恢复方案，并承诺按批准后的矿山地质环境保护与治理恢复方案做好矿山地质环境保护与治理恢复工作，请予以审查。

申请单位（矿山企业）盖章

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