注：1．此表一式三份，与活动协议一并报市残联康复部。
2．附医疗机构执业许可证副本复印件及手术医生执业医师资格证复印件。
附件4：
潍坊市创建“白内障无障碍市”贫困救助对象申请表
填报单位（公章） 填报日期： 年 月 日
姓名
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| 性别
| 男□
女□
| 年龄
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| 户口性质
| 农 □
非 □
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住址
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| 联系电话
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身份证
号码
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| 年人均收入
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术前视力
| 左眼
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| 右眼
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| 术前诊断
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家庭经济状况
| 1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □
2、农村领取社会救济金 □
3、家庭经济困难 □
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诊断机构
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| 诊断医师
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个人或监护人申请
| 申请人：
年 月 日
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低保证明或
乡镇残联贫困证明
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县市区残联意见
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| 县市区民政局意见
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市残联审批意见
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| 市民政局审批意见
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注：此表填写一式五份，县市区残联、定点手术医院各存一份，市残联、市民政局、市财政各存一份。
