备注：1. 1.本表1式3份；省卫生厅2份，审核机构1份
2.医院和当地卫生局盖章后发传真或扫描后email至心血管疾病医疗质控中心（传真：0931-8621553，电子信箱：lq@lzu.edu.cn）；
3.原件自行保存，审查时收取。
附件2：
甘肃省医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入申请表
申请类别： ¨冠心病介入 ¨先天性心脏病介入 ¨起搏器植入 ¨导管消融治疗
基本情况
| 医院名称
|
|
医院地址
|
|
法人姓名
|
| 联系电话
|
|
邮政编码
|
| 传真
|
|
是否为三级医院 ¨是 ¨否
|
科室设置及设备
| 医院总床位数
|
| 心内科总床位数
|
|
监护病房床位数
|
| 心胸外科总床位数
|
|
心导管室数量
|
| 心血管造影机数
|
|
心血管介入开展情况
| 冠心病介入治疗总例数（例/年）
| 2007
|
| 先心病介入治疗总例数（例/年）
| 2007
|
|
2008
|
| 2008
|
|
2009
|
| 2009
|
|
导管消融治疗（例/年）
| 2007
|
| 永久起搏器植入（例/年）
| 2007
|
|
2008
|
| 2008
|
|
2009
|
| 2009
|
|
从事心血管疾病介入诊疗
的医师人数
|
|
学术和科研情况
| 近3年发表文章（篇）
|
| 出版临床专著（部）
|
|
举办专业会议（次/年）
|
| 继教项目（次/年）
|
|
省部级奖项（项）
|
| 地市或局级奖项（项）
|
|
承担的课题（项）
|
| 科研经费（万元）
|
|
医疗机构意见（以上情况是否属实，是否同意申请）
负责人： （单位盖章）
年 月 日
|
市、州卫生（局）意见
负责人：
（单位盖章）
年 月 日
|
审核机构（心血管疾病医疗质控中心）意见
负责人：
（签字）
年 月 日
|
卫生厅意见
负责人：
（单位盖章）
年 月 日
|
