附件2
无烟医疗卫生系统基础信息表
1. ¨¨省（直辖市） ¨¨¨市（地级市）¨¨¨¨¨县
单位名称：
单位地址：
2. 单位分类 ¨¨
01）省级卫生行政部门 02）市级卫生行政部门 03）县（区）级卫生行政部门
04）综合医院 05）专科医院 06）护理院
07）疗养院 08）妇幼保健机构 09）疾病预防控制机构
10）卫生监督所 11）健康教育所 12）专科疾病防治机构
13）社区卫生服务中心（站） 14）乡镇卫生院 15）其他
3. 单位信息
1）负责人信息
法人代表（负责人）姓名
电话
控烟负责人
姓名
电话
联系人
姓名
电话
联系人电子邮箱
2）员工信息
正式职工数量
人
聘任人员数量
人
4. 单位禁烟计划
4.1 是否已实现全面无烟 ¨
1）是，已经于
年
月
日实现全面无烟的目标
2）否，计划于
年
月
日启动全面禁烟
3）否，没有计划，原因是
附件3
创建无烟医疗卫生系统工作计划
省（自治区、直辖市）卫生厅局（盖章）
填表日期：
年
月
日
分类
| 单位性质
| 机构数量1
| 2010年达标数
| 2011年达标数
|
卫生行政部门
| 省（区、市）级
| | | -2
|
地（市）级
| | | -
|
县（区）级
| | | -
|
医疗卫生机构
| 医疗机构（综合医院、专科医院、护理院、疗养院，妇幼保健机构3）
| 省（区、市）级
| | | |
地（市）级
| | | |
县（区）级
| | | |
公共卫生机构（包括疾病预防控制机构、卫生监督所、健康教育所、专科疾病防治机构）
| 省（区、市）级
| | | |
地（市）级
| | | |
县（区）级
| | | |
社区卫生服务中心（站）
| | | |
乡镇卫生院
| | | |
其他
| | | |
小计
| | | |
| | 总计
| | | |
