注：第1名为项目负责人
指导教师基本情况
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姓 名
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| 性别
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| 最高学历/学位
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职 称
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| 职务
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| 所在单位
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联系电话
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| E－mail
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近一年内是否给本科生授课
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| 课程名称
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近3年指导毕业设计（论文）情况
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年均指导学生人数
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| 共获校级优以上学生人数
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近5年科研项目情况
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序
号
| 项目名称/来源/起止时间/第几完成人
| 经费
（万元）
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1
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2
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3
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4
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近5年教学改革项目情况
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序
号
| 项目名称/来源/起止时间/第几完成人
| 经费
（万元）
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1
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2
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青年教师参与情况
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姓 名
| 出生年月
| 所在单位
| 最高学历\学位
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其 它
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项 目 内 容
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项目名称
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| 申报经费（元）
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是否有依托项目
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| 依托项目名称
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内容描述（500字以内）
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实施思路（300字以内）
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经费使用计划
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预期效果
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实施项目的主要场所
| 序号
| 场所名称
| 地点
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1
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2
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3
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项目负责人（签字）
年 月 日
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学校意见
学校领导组组长（签字） （公章）
年 月 日
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省教育厅意见
（签字） （公章）
年 月 日
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项目3：
山西省普通高等学校人才培养模式创新实验区项目
一、评选名额与基本条件
2010年评审立项10个左右人才培养模式创新实验区项目；具体依据《山西省普通高等学校人才培养模式创新实验区项目实施办法》（晋教高[2008]6号）中的要求审核选拔。
二、评选步骤与方法
1、每所高等本科学校限报1个人才培养模式创新实验区项目。
2、人才培养模式创新实验区项目由省教育厅组织专家集中评审，批准立项的实验区项目在山西教育网进行公布。
3、各高校报送《山西省普通高等学校人才培养模式创新实验区申报书》（见附件），一式一份一律用A4纸打印。
附件：山西省普通高等学校人才培养模式创新实验区申报书
附件：
山西省普通高等学校人才培养模式创新实验区
申 报 书
实验区名称
| _________________
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实验区负责人
| _________________
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学校名称
| _________________
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申报日期
| _________________
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山西省教育厅
2010年3月
填 表 说 明
1、请逐项认真填写，填写内容必须实事求是，表达明确严谨。空缺项要填“无”。
2、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写；表格空间不足的，可以扩展或另附纸张；均用A4纸双面打印，于左侧装订成册。
3、“所属类别”填写：一级学科名称及代码
4、著作、教材、论文须已刊登在正式期刊上或为正式出版物，截止时间为2009年12月31日。
1、实验区基本情况
实验区名称
| | 所属类别
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建立时间
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实验区负责人
| 姓名
| | 性别
| | 民族
| | 出生年月
| |
专业技术职务/行政职务
| | 联系电话（手机）
| |
电子邮箱
| | 传真
| |
通信地址
| | 邮 编
| |
实
验
区
前
期
工
作
基
础
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