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试点年级
近三年来工作开展情况
(可另附纸)
区县教育行政部门审核意见
盖 章
年 月 日
区县禁毒部门审核意见
市教育行政部门审核意见
市禁毒部门审核意见
备注
本表一式五份,学校、区县教育行政部门及禁毒部门、市教育行政部门及禁毒部门各存一份。