参保单位或申请人（签章）： 新参保地社保经办机构（章）
联系电话： 经 办 人：
联系电话：
年 月 日 年 月 日
（此件一式两份，新参保地社保机构和原参保地社保机构各一份）
附件3：
调出单位编号： 账户类别： 个人编号：
姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 参加工作年月
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| 用工形式
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社会保障号码
（身份证号码）
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| 首次参保年月
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| 视同缴费年限截止年月
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个人账户执行年月
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| 单位划入开始年月
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| 个人划入开始年月
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缴费截止年月
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| 个人账户前
实际缴费年限
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| 个人账户缴费年限
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| 中断缴费年限
| 年 个月
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个人账户前四年缴费工资
| 年
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| 年
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| 年
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| 年
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| 四年平均缴费指数
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调出单位
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| 调入单位
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调出地社会保险机构
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| 调入地社会保险机构
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个人账户记账情况
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款项
| 截止上年末个人账户累计
| 其中截止1997年12月
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单位划入
| 个人缴
| 转移当年计息
| 小计
| 单位划入
| 个人缴
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单位
| 个人
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本金
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利息
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合计
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个人账户本年缴费明细
| 款项
| 个人账户本年补历年
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所属期
| 基数
| 个人缴费
| 账户小计
| 到帐日期
| 单位划入
| 个人缴
| 月数
| 小计
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| 本金
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| 利息
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| 合计
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合计
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转移
金额
| 人民币（大写）：
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备注
| （1） 城镇企业职工基本养老保险制度范围内转移的，只转移养老保险关系不转移基金。
（2） 跨城镇企业职工基本养老保险制度范围转移关系的，只转移个人账户储存额中的个人缴费部分。基金由我机构转出。
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