填表人：　 　　联系电话： 　　　 填表日期：　　　　 审核人：　　　　单位负责人（签字）：

　　附件7

　　1．供水单位基本情况
　　供水单位名称：
　　供水单位地址：　　　　　　　　主管部门：
　　法人代表：　　　　　　　　　　制水负责人：
　　从业人员总数：　　　　　　　　制水人员数：
　　检验负责人：　　　　　　　　　检验人员数：
　　联系电话：　　　　　　　　　　传真：
　　邮政编码：　　　　　　　　　　投入使用时间　　年　　 月
　　设计供水量　　　　（m³/日）　 现制水量　　　　　　（m³/日）
　　供水范围：　　　户　　　　　 供水人口（人）：

　　2．工艺流程图：（略）

　　3．水源
　　水源水分类
　　3.1自来水（　 ）
　　3.2其它水源　名称：　　　　　　　　　　 ³
　　4．消毒及涉水产品情况
　　4.1　投加消毒剂设备或消毒发生器设备名称：　　　　　　
　　设备卫生许可批件号　　　　　　　　　　　　　　　
　　4.2　水质净化设施名称：
　　4.2.1 　　　　　　　　 卫生许可批件号　　　　　　　　
　　4.2.2 　　　　　　　　 卫生许可批件号　　　　　　　　
　　4.2.3 　　　　　　　　 卫生许可批件号　　　　　　　　
　　4.3　管材和管件名称：　　　　　　　　 卫生许可批件号　　　　　　　　
　　5.水处理材料维护及记录
　　根据水处理材料的使用寿命及水质检测等情况进行水处理材料的清洗或更换。并建立工作记录（1.有　2.无）。
　　6.水质检验
　　6.1　 有无配备自检实验室（1.有　2.无），有无开展水质的自检工作（1.有　2.无）。如无开展水质自检工作，有无委托　　部门代检（1.有　2.无）
　　6.2　 检验频次：
　　6.2.1 日检：日检指标　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　采样点　　个，分别设在　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6.2.2 周检：周检指标　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　采样点　　个，分别设在　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6.2.3 年检：年检指标　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　采样点　　个，分别设在　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6.3　 主要的检验仪器有：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　7.制水人员健康检查和培训情况
　　7.1健康检查：应检查人数：　　　 已检查人数：　　　 不合格人数：　　　已调离人数： 　　　　

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