申请单位填写

单位基本情况

单位名称

单位性质

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机构代码

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法人代表

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认定程序

□现有总部企业认定　　　□新引进总部企业认定　　　□总部企业复核

申请总部类型

□综合型总部

职能性总部

□制造业总部　　　　 □高端服务业总部　　　 □商贸流通业总部　

□投资性公司总部　　 □一般职能型总部

成长型总部

□现代金融业成长型总部　□高新技术产业成长型总部　□现代物流业

成长型总部　□现代文化产业成长型总部　□传统优势产业成长型总部

　　　 年度主要经营状况

注册资本

　　　　 万元

净资产

　　万元

营业收入

　　　　 万元

高新技术产品产值

　　万元

主要产品

（或服务）名称

1、

占企业销售收入总额比例

　　％

2、

　 ％

3、

　 ％

分支机构情况

企业下属控股企业和分支机构数量

个

营业收入中来自下属企业的比例

％

本市外下属控股企业和分支机构名称

1、

2、

3、

税收贡献自我评估

年缴纳情况

企业所得税（Q1）

　　　万元

年缴纳情况

企业所得税（Q2）

　　　　　万元

增值税（Z1）

　　　万元

增值税（Z2）

　　　　　万元

营业税（Y1）

　　万元

营业税（Y2）

　　　　　万元

纳税缴入地方库 （A1）

　　　万元

纳税缴入地方库

（A2）

　　　　万元

参考计算公式：　A＝Q×30%＋Z×17%＋Y×60%（金融企业除外）

申请单位填写

申报单位申明

　　本公司经营规范，无违法违纪行为，且所填资料均真实无讹，否则愿意承担相应的法律责任。并承诺10年内不将注册地址迁离南宁市，不改变在南宁市的纳税义务。　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表签字：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

审批部门填写

行业主管部门初审意见

签名（盖章）：

年　　月　　日

税务部门核算意见

　　年度纳税缴入地方库

　　　年度纳税缴入地方库

国税局核定额（万元）

地税局核定额（万元）

合计（万元）

市投资促进局审核意见

签名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

市总部经济发展工作领导小组审定意见

签名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日