附件3
调查记录
使用单位代码： 本单位在用特种设备共 台，调查记录共 页，这是第 页
指令书号
使用单位： 行业： 规模： 调查员：
行业分类：1－化工、医药等流程工业；2－冶金、金属加工业；3－造船业；4－造纸、纺织、橡胶；5－宾馆、洗浴场等经营性公共场所；6－公共事业；7－养殖业；8－手工加工业；9－其他
规模分类：1－大型；2－中型；3－小型；4－微型（个体经营、个人合伙、农村承包经营的作坊、养殖场、小旅馆、小浴室等）（综合考虑产值、占地面积、雇员人数、使用特种设备数，大致分类）
设备分类：1－锅炉；2－压力容器；3－电梯；4－起重机械；5－厂（场）内专用机动车辆 管理不到位原因：0－管理到位；1－主观不重视；2－客观上不知道或做不到
未登记原因分类：1－意识差；2－不知道或未发现；3－嫌成本高或麻烦；4－存在缺陷，想办办不了；5－计划办还未办；6－质监部门不给办；7－存在普遍性技术难题，大家都未办；8－其他
填写规则：采用数字表达，数字代表意义如下：“0”表示不必，“1”表示合格或完好，“2”表示不完善或一般，“3”表示没有或差，“4”表示遗失
序号
| 设备名称
| 出厂编号
或使用编号
| 规格型号或主要参数
| 0
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 备注
（设备存在的主要问题、事故和重大维修记录等）
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设备类别
| 安全管理机构
| 安全管理人员
| 安全管理制度
| 使用登记证
| 作业人员证
| 检验报告
| 应急预案
| 操作规程
| 出厂资料
| 使用维保记录
| 设备状况
| 未登记原因
| 管理不到位原因
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1
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