铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知
（铜政办〔2010〕100号）
经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二○一○年十月十二日
铜陵市医疗保险稽核管理办法
第一章 总 则
第一条 为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我市医疗保险稽核工作，根据国务院《
劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《
社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。
第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。
第四条 稽核的范围和内容：
（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。
（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。
第二章 稽核方式
第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。
