第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。
第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对稽核对象进行实地调查、询问等。
第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：
（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；
（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；
（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；
（四）为举报人保密。
稽核人员违反上述规定的，稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。
第九条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：
（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；
（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；
（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。
稽核人员有前款规定情形，没有自行回避的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。
稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。
第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。
（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，对信息系统上传数据实时监控；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位；
（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主；
