序号

企业名称

营业执照注册号

服务费用（元）

企业实际支付费用（元）

服务商优惠费（元）

申请扶持费用（元）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

…

合计：

服务商审核意见（盖章）：

区、县级市信息化主管部门审核意见（盖章）：

监理机构审核意见（盖章）：

市科技和信息化局审核意见（盖章）：

上述企业提供的申请材料属实。