巡查部位

内　容　与　情　况

坝 体

（坝顶 防浪墙上、下游坝坡）

裂缝：无□ 有□

凹陷：无□ 有□

隆起：无□ 有□

塌坑：无□ 有□

渗漏：无□ 有□

植物滋生：无□ 有□

白蚁迹象：无□ 有□

动物洞穴迹象：无□ 有□

其它（如漏水声等）：无□ 有□

坝址区

渗水积水：无□ 有□

植物滋生：无□ 有□

凹陷：无□ 有□

隆起：无□ 有□

塌坑：无□ 有□

其它　

溢洪道

是否在泄洪：否□ 是□

溢洪道内水深：　　　　　　 m

障碍物：无□ 有□

杂物堆积：无□ 有□

岸坡危岩崩坍：无□ 有□

靠坝边墙是否稳定：无□ 有□

其它　　

输水涵

（洞、管）

涵管出口渗漏：无□ 有□

涵（洞）出口是否损坏：无□ 有□

虹吸管是否完整：完整□ 破损□

启闭设施操作灵活：是□ 否□

其它

近坝水面

有无冒泡、漩涡等 ：无□ 有□

山塘水质

是否变浑：无□ 有□

有无异常气味：无□ 有□

近坝岸坡

有无崩塌及滑坡等迹象：无□ 有□

其它

有无恐怖迹象：无□ 有□

安全警示标致是否清晰、完整：是□ 否□

情况记录

（可另附记录）