注：1、本表由招标人填写，作为编制招标控制价和投标报价的依据。
2、表中的“单价”应当包括材料原价、材料运杂费、运输损耗和材料的采购及保管费。
（表－16）
索赔与现场签证计价汇总表
工程名称： 第 页 共 页
序号
| 签证及索赔
项目名称
| 计量单位
| 数量
| 单价（元）
| 合价（元）
| 索赔及签证依据
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本页小计
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| －
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合计
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| －
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注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。
（表－17）
费用索赔申请（核准）表
工程名称： 编号：
| 致： （发包人全称）
根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金
额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
附：1、费用索赔的详细理由和依据：
2、索赔金额的计算：
3、证明材料：
承包人（章）
承包人代表
日 期
|
| 复核意见：
根据施工合同条款第 条约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
| 复核意见：
根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，
（小写） 元。
造价工程师
日 期
|
| 审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日 期
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注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
（表－18）
现场签证表
工程名称： 编号：
施工部位
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| 日 期
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致： （发包人全称）
根据 （指令人姓名） 年 月 日口头指令或者你方 （或者监理人） 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应当支付价款金额为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
附：1、签证事由及原因：
2、附图及计算式：
承包人（章）
承包人代表
日 期
|
| 复核意见：
你方提出的此项签证申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件。
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
| 复核意见：
□此项签证按照承包人中标的计日工综合单价计算，金额为（大写） 元，（小写） 元。
□此项签证因无计日工综合单价，金额为（大写） 元，（小写） 元。
造价工程师
日 期
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| 审核意见：
□不同意此项签证。
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日 期
|
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
（表－19）
工程款支付申请（核准）表
工程名称： 编号：
| 致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
序号
| 名称
| 金额（元）
| 备注
| 1
| 累计已完成的工程价款
| | | 2
| 累计已实际支付的工程价款
| | | 3
| 本周期已完成的工程价款
| | | 4
| 本周期已完成的计日工金额
| | | 5
| 本周期应当增加和扣减的变更金额
| | | 6
| 本周期应当增加和扣减的索赔金额
| | | 7
| 本周期应当抵扣的预付款
| | | 8
| 本周期应当扣减的质保金
| | | 9
| 本周期应当增加或者扣减的其他金额
| | | 10
| 本周期实际应当支付的工程价款
| | |
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